长期护理保险如何从“长”计议
近期，国家医保局和财政部提出，要对长期护理保险建立一个独立险种，争取在“十四五”期间建立长期护理保障制度。这就意味着，继养老保险、医疗保险、失业保险等五险之后，我国将很快迎来长期护理保险。长期护理保险究竟是什么样的保险？长期护理保险有哪些亟待解决的问题？而长期照护保障制度建设的重点任务又有哪些？
主持人 赵姗
嘉宾
何文炯浙江大学老龄和健康研究中心主任、中国社会保障学会副会长冯文猛国务院发展研究中心社会发展研究部研究室主任、研究员
高庆波中国社会科学院社会发展战略研究院执行研究员
既可以是一种社会保险也可以是一种商业保险
中国经济时报：长期护理保险究竟是什么样的保险？
冯文猛：长期护理保险，由“长期”“护理”“保险”三个关键词构成。首先，长期护理保险本质上是一种保险，需要遵从互助共济这一基本原则，通过筹集资金，为参保对象提供遭遇风险时的经济保障。其次，保障的风险是护理，即参保人员需要获取护理服务时提供经济保障。最后，这个风险是“长期”性的，即参保对象所需要的护理服务是长期需求。按照2020年9月国家医保局和财政部印发的《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》给出的相关解释，长期护理保险可以定义为“以互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度”。需要指出的是，上述定义是将长期护理保险作为一项社会保险进行界定的。但实际上，从为长期护理提供保障出发，长期护理保险既可以是一种社会保险，也可以是一种商业保险。
中国经济时报：请您简要介绍一下作为长期照护保障体系一部分的长期照护保险。
何文炯：长期照护保险是以保险方式为社会成员提供长期照护保障的一种风险保障机制。这是长期照护保障体系的一部分，也是保险体系的一部分。这里讲的照护主要是指生活照护（care），而不是医疗照护（nursing）。因为医疗照护属于医疗行为不可或缺的组成部分，此类照护保障可以列入医疗保险的范畴。这类保险可以由政府办，也可以是民间的保险机构办。政府办的是社会保险性质的长期照护保险，是基于社会成员的基本照护保障权益而设置的社会保险项目。民间办的照护保险可以是互助合作保险机构办，也可以是商业保险机构办。从世界范围看，以社会保险方式开办长期照护保险的只有很少几个国家，不超过10个国家和地区。
长期护理保险依然处于探索的初期阶段
中国经济时报：一方面是来自社会的迫切需求，另一方面，在中国，长期护理保险仍属于起步阶段，有哪些亟待解决的问题？
冯文猛：世界范围内的长期护理保险，是随着人口老龄化特别是老年人中高龄老人的增多出现的。随着年龄增长，人体机能出现下降，患病风险随之增加。人口老龄化的出现，带来老年人的增长，而高龄老人的出现，则直接带来了失能、半失能现象的增加。在这一背景下，不少经历人口老龄化的国家出现了大批老人因患病长期住院带来的社会性压床问题，极大地增加了医疗保险负担。为减轻医疗保险负担，提升医疗资源的使用效率，并解决失能、半失能老年人的长期护理经济负担过重问题，不少国家开始着手建立长期护理保险制度。当前，世界范围内作为社会保险建立长期护理保险制度的国家包括德国、日本、韩国等，而作为商业保险推进长期护理保障的国家包括美国等。
我国在2000年进入老龄化社会，随着新中国成立后第一、二次人口生育高峰期出生人口进入老年阶段，近些年人口老龄化逐步加速，且在“十四五”时期将会以更快速度发展。另一方面，随着生活水平提升、医疗技术进步和卫生条件改善，我国的人均预期寿命将会进一步增长。当前，中国的失能、半失能人口数量已具相当规模。上述两个趋势相叠加，将使未来高龄老人进一步增长，随之出现的失能、半失能、失智老人数量也将进一步增加。当前，社会性压床问题在一些地方已经出现，这不仅放大了医保负担，也带来了医疗资源的浪费。在上述背景下，尽快建立面向失能、半失能、失智老人的长期护理保障越来越重要。
面对上述社会的迫切需求，我国在“十三五”规划中提出了“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”的要求。自2016年6月人力资源和社会保障部办公厅印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》后，中国开始探索建立适合自己国情的长期护理保险制度。四年多来，各地试点取得了明显进步，但总体上，长期护理保险依然处于探索的初期阶段，当前还面临着一些突出问题亟待解决。这些问题主要表现在以下几个方面。
一是对如何筹资存在不同做法，尚未形成统一意见。当前试点地区的筹资，多数是从既有的医疗保险中划出一部分作为长期护理保险收入来源；也有一些地区尝试作为新的保险种类进行筹资。此外，还有一些地区，采用商业保险模式为主、政府提供补助为辅的方式进行筹资。
二是长期照护服务发展极不成熟。从德国、日本等国的经验看，在长期护理保险制度出台之前，长期照护服务已有了长时间积累，整个社会已经存在有内容、有质量、有人力的长期照护服务供给格局。但我国的养老服务发展时间尚短，面向老年人的医疗护理服务刚刚起步，各领域的照护服务发展极不充分，专业护理人才也严重不足。在一些试点地区，还出现了虽有资金支付保障，但无对应的实际服务，也无法对服务进行合理定价的困局。长期护理服务发展的不足，严重制约着我国长期护理保险实效的发挥。
三是各项标准划定不一。长期护理保险的实施，需要一系列标准的制定。其中包括：如何对失能、失智人员进行评估分级，如何界定每个等级所对应的服务包，如何对评估机构进行界定，如何对服务质量进行监管等一系列问题。当前，对于上述各项内容，均存在争论，也存在着不同的实施主体和实施标准，影响着全国范围内长期护理保险制度的形成和落地。
高庆波：随着中国医疗保险制度的发展，所有人基本享有了医疗保障。但是，随着人口老龄化程度的加深，我国居家养老的基础已经相当薄弱。一直以来，家庭是老年人照料的主要承担者，但在我国长期实行计划生育政策的影响下，家庭结构迅速变迁——目前核心家庭多，大家庭数量日益减少，空巢家庭数量日益增多，传统的家庭照料模式已经无法维系，事实上已经形成老年人自我照料为主、请保姆和子女轮流照料为辅的家庭照料模式。
调查数据显示，当前80岁以上空巢老人家庭已超过40%，他们没有子女或亲属照料，而身体情况随时可能因为一场疾病或意外急剧恶化，从某种意义上看，当前老年人口中的10%身体状况极差的群体，都将是长期护理制度的潜在需求者，空巢家庭尤其是高龄空巢家庭的潜在长期护理需求将随着人口老龄化程度的加深而逐步释放出来。
当前，各种慢性病、常见病占据病床的情况成为常态——近十年来，中国的临床住院率急剧攀升，医院在某种程度上也成为了养老院的一种，这种资源的错误配置降低了整个社会的运行效率。这一结果也在护理服务偏好调查中有所显示，有10%的受访者表示偏好医院。在当前医疗卫生资源紧张、养老服务供需不平衡的条件下，既要满足日益增长的“健康养老”需求，又要规避可能存在的风险，也是长期护理保险制度建设进程中需要解决的问题。
中国经济时报：在我国，长期照护保障制度建设处于探索阶段，您觉得需要厘清哪些问题？
何文炯：建立长期照护保障制度，是为了确保每一个失能老人有能力购买基本的照护服务，同时通过有效的筹资机制设计，以降低全社会的失能风险管理成本。为此，需要厘清以下问题。
一是照护保障制度职责定位。长期照护保障制度是基于失能风险的增加，尤其是人口老龄化、高龄化和家庭小型化这三个因素交织在一起，失能人员的长期照护成为一个重大的社会问题。于是，照护服务将成为一个重要的服务项目独立出来，与之相应，照护保障则成为社会保障体系中的独立项目，其目标是使失能者能够获得长期照护服务。为此，需要从老年保障体系中给照护保障制度以清晰的定位。一般地说，老年人需要有基本生活保障、居住保障、健康保障、照护保障和精神慰藉5个方面的保障项目。在这个保障体系中，最为薄弱的是照护保障，确实需要加强。
二是保障对象与制度公平性。照护保障有基本保障与补充保障之分，“基本保障+补充保障”构成多层次照护保障体系。就基本保障而言，其保障对象是全体国民，其受益者是遭遇失能的不幸者。如果采用公共财政模式，则其受益对象是困难群体中的失能老人和失能老人中的困难者。如果采用保险模式，则其保障对象是参保者。作为基本保障的长期照护保险，参保对象是特定范围内的全体社会成员，对于缴费有困难的成员，可以采用财政补贴或其他方式帮助其参加保险。
三是资金来源及其可持续性。长期照护保障需要有效的筹资机制，才能实现既定的目标。社会保险性质的长期照护保险制度，其筹资机制中还有两个重要问题：一个是基金核算期间，即基金是考虑长期平衡还是短期平衡。另一个是各级政府之间的责任分担机制，即基金平衡范围和基金管理机构的设置。近年来，某些试点地区从基本医疗保险基金结余中，划出一部分资金作为长期照护保险制度的资金来源，这是不合适的。作为一项独立的社会保险制度，长期照护保险应该单独筹资，并有稳定的筹资渠道。
四是长期照护保障制度与照护服务市场。照护保障制度运行，需要有适宜的环境，包括经济、社会、政治、法治等多个方面，还要有相应的技术条件，其中最为直接的是照护服务市场。这就如同医疗保障制度需要有一个相对成熟和规范的医药服务市场一样。如果没有一个比较规范的照护服务市场，一个大规模、普遍实施的长期照护保障制度是难以运行的。
尽快确立长期护理保险的筹资机制
中国经济时报：如何进一步完善长期护理保险？
冯文猛：从国外经验和国内试点地区取得的成效看，长期护理保险的实施，对于保障失能、半失能、失智老人的生活质量，降低个人及家庭负担，减轻医保负担，提升医疗资源使用效率等都具有积极作用，成为人口老龄化背景下的现代社会保障制度建设中不可或缺的内容。面对当前存在的问题，进一步完善长期护理保险，需要考虑以下几方面内容。
一是尽快确立长期护理保险的筹资机制。从国外经验和教训看，长期护理保障的理想模式，需要坚持社会保险为主、商业保险为辅的基本格局。在当前和未来一段时期内，在进一步降低企业负担的前提下，作为社会保险的长期护理保险筹资，可通过以压缩医保资金使用中的不合理支出为手段实现长期护理保险的初期筹资。
二是积极发展长期护理服务。推进政府购买服务，通过积极借鉴国际经验、总结试点做法等手段，进一步推动我国长期护理服务的发展。在这一过程中，需要加大对各类护理专业人才的培育。
三是积极推动长期护理保险制度中的标准化建设。借鉴国际做法，基于中国国情和各地差异，推进包括服务内容、服务标准、支付标准、考核标准、评估主体标准等在内的多个标准体系建设。这些标准的确立，对于在全国范围内推动长期护理保险制度的形成和落地，十分重要。
高庆波：一是尽快确定制度相关标准。在两部相关的试点文件中，并没有明确长期护理的定义与标准。是将长期护理定义为围绕日常生活活动（ac? tivities of dail y l iving,ADL）提供的协助性服务，还是如美国健康保险协会（HIAA）定义的“在一个较长时期内，持续地为患有慢性疾病（含早老性痴呆等认知障碍）或处于伤残状态下（功能性损伤）的人提供的护理服务”？需求自然不同。
现实中，老年人健康自我认知和真实情况间存在着相当程度的认知偏差，导致基于自我认知的长期护理服务需求存在偏差，而且长期护理保险制度自身也可能诱发需求，如果不将个人照料、生活照料和医疗服务内容清晰界定的话，制度可能偏离最初的预设目标。因而，尽快明确保障范围、失能标准与相关待遇标准，对于构建长期护理保险至关重要。
二是注意选择制度模式长期路径探索。在制度的起步阶段，长期护理的短期需求和长期需求之间可能存在巨大的差距。如果存在着明确的居家长期护理政策的话，单纯从偏好角度出发（不考虑服务可获性、经济条件等限制因素），短期只有老年人口总量中的少部分重度失能群体可能入住长期护理服务机构。但是，如果缺乏适当的居家养老政策，相当数量偏好于居家的护理需求者，将随着身体情况的恶化而不得不选择机构服务。所以，短期制度侧重（重度失能）与长期制度设计之间如何衔接是非常重要的问题。
三是整合现有社会福利政策。长期护理保险制度横跨医疗、救助、反贫困与残疾人保护等诸多社会领域，长期护理服务业务的顺利开展需要更多部门配合，这需要众多部门通力协调，以消除隐形制约因素。在这个进程中，构建并完善以人为核心的、功能清晰、各部门权责明确的政务信息系统，并努力提升政府治理能力是关键所在。
四是注意解决现实中存在的问题。在各试点城市，普遍缺乏长期护理服务专业人才、相关培训。而且，在部分试点城市中出现了入住养老院人口爆发式增长的情况。在某种程度上，现行的长期护理保险政策形成了类似于产业政策的效果，而在缺乏长期护理保险制度的城市，则是另外一番景象。以上种种现象表明，长期护理需求在运行中依托于长期护理保险制度设计因素，相当部分群体的需求取决于长期护理保险的制度设计。
从长期来看，通过扩大试点，未来的长期护理保险制度需要在注重保障重度失能者的情况下，探索居家养老、社区养老以及机构养老三方面均衡发展，打破居家养老与社区养老以及机构养老之间的界限，以更好地应对未来人口老龄化的挑战。
中国经济时报：现阶段，长期照护保障制度建设的重点任务有哪些？
何文炯：长期照护保障制度建设是一项长期的任务，不能一蹴而就，需要循序渐进。在现阶段，重点需要做好以下几件事情。
一是全面建立失能老年照护服务补助制度。这是指政府对于满足一定条件的老年人发放补贴，用于购买社会化的老年照护服务，包括居家养老服务和机构养老服务，此项经费全部由财政承担。这是政府购买服务的一种类型。这一做法，有利于政府履行基本养老服务职责，有利于增加老年照护服务有效需求，也有利于改进政府在老年照护服务领域的投入机制。浙江省早在2012年即开始推行这项制度，中央有关部门则于2014年发出了《关于建立健全经济困难的高龄失能等老年人补贴制度的通知》，但目前还有部分地区尚未有效实施，建议加快推进。
二是稳步推进长期照护保险制度试点。长期照护保险是技术相对复杂的照护保障项目，国际上没有成熟的经验，且我国各地照护服务市场供给能力不足，其标准化程度都还很低，因而从试点到普遍推行需要较长一段时间，所以需要把握好工作节奏，审慎扩大试点范围。近几年的重点应当是适时总结试点过程中的经验和教训，及时解决出现的问题，稳步推进，尤其是要注意失能标准与服务需求评估、筹资渠道和筹资机制建设、经办机构选择与激励相容机制的设计等。
三是加快培育照护服务市场。要通过深化改革，加大照护服务市场培育的力度，以增强服务供给能力。为此，在养老机构中，要增加护理型床位比重，以适应长期照护服务需求。要优化养老服务资源配置，加强居家养老服务，鼓励家庭成员和亲友照护老年人，同时加快发展社会化养老服务，作为居家养老的配套，使老年人在家中可以享受到社会化的养老服务，尤其是医疗和照护的服务，从而提高老年人生活质量，并减轻家庭负担。
四是加强照护服务队伍建设。照护服务人员严重不足是制约照护保障制度建设和事业发展的重要因素。要把照护服务队伍的专业化建设放到更重要的位置，明确其职业素质要求、薪酬标准，并落实其相应的社会保险和福利待遇。要制定照护服务人才队伍培养规划，明确培养的重点目标、主要任务、政策措施和方法步骤，增强照护服务人才培养的计划性、系统性和针对性，整体推进照护服务人才队伍建设，同时建立健全照护服务教育培训体系。
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- 编辑：王美宣
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